海 员 体 格 检 查 表
MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS
检查日期： 年 月 日 体检医院盖章：
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姓名
Name
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性别
Sex
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照 片
Photograph
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出生日期
Date of birth
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出生地点
Place of birth
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工作单位
Name of shipowner
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职务
Post
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以下均由检查医师填写，涂改无效。
The following items to be filled by doctors, no alternation.
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1、五管系统(eyes, ears ability of speech)
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医师签名(Signature of doctor)：
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电测听力：左 右
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裸眼视力：左 右
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辩色力
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自然听力：左 右
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矫正视力：左 右
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暗适应
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视野：水平 度／垂直 度
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立体视觉 ”
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其它眼疾：
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语言能力：
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2、外科(surgical department)
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医师签名(Signature of doctor)：
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身高
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体重
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皮肤
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脊柱
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四肢
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其他：
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3、呼吸系统(respiratory system)
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医师签名(Signature of doctor)：
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呼吸音
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胸部X透视
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职业禁忌症：
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4、消化系统(digestive system)
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医师签名(Signature of doctor)：
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肝脏
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脾脏
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淋巴
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甲状腺
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Ｂ型超声波检查：
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职业禁忌症：
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5、心血管系统(heart and blood system)
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医师签名(Signature of doctor)：
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血压： / Kpa （ / mmHg）
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心率 次／分钟
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心电图
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职业禁忌症：
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6、泌尿生殖系统(urinary & genital system)
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医师签名(Signature of doctor)：
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职业禁忌症：
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7、神经、精神系统(nervous & mental system)
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医师签名(Signature of doctor)：
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职业禁忌症：
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化验检查
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肝功能
表面抗原
尿常规
血常规
大便细菌培养
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既往病史（以上各科医师均可询问并签名）：
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血型
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医师结论：
医师签名：
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注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规X线胸透检验报告。
2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。
3、心电、B超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。
4、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
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